據(jù)《人民日報》報道，近日，浙江紹興一位老人因腳部受傷前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，院方在處方錄入時出現(xiàn)嚴重失誤，將口服藥單次劑量2粒錯錄為21粒，老人按錯方服藥后，單日服藥量嚴重超標。涉事機構(gòu)后續(xù)發(fā)布通報，落實免費檢查、對癥診療、隨訪保障，與當事人達成補償共識，同步開展內(nèi)部自查整頓，對相關(guān)醫(yī)護人員啟動問責。個案糾紛得以及時化解，但這場離譜的用藥失誤，留下的警示值得深思。

　　一樁看似偶然的錄入失誤，背后折射的是基層醫(yī)療機構(gòu)用藥安全管理的深層隱患。處方開具、藥師審核、藥房發(fā)藥，構(gòu)成醫(yī)療用藥的三道關(guān)鍵防線，環(huán)環(huán)相扣、層層設(shè)防，是守護群眾就醫(yī)安全的重要屏障?！短幏焦芾磙k法》清晰界定，藥品用法用量須依照說明書常規(guī)標準執(zhí)行，確需超劑量用藥，必須標注緣由并二次簽名；藥師配藥發(fā)藥必須嚴守“四查十對”原則，憑借專業(yè)能力校驗處方合理性、用藥適配性、劑量規(guī)范性，用制度約束抵消人為失誤，用流程管控化解執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

　　嚴密的制度設(shè)計，本質(zhì)上是為診療行為劃定底線，以多重審核機制守住健康防護底線。令人警醒的是，此次明顯違背醫(yī)學(xué)常識、劑量嚴重超標問題處方，在全流程中未被發(fā)現(xiàn)、未被攔截，“一路綠燈”流轉(zhuǎn)至患者手中，充分暴露出部分基層醫(yī)療機構(gòu)流程管控松散、崗位職責虛化、安全監(jiān)管缺位等突出問題。

　　更值得反思的是，面對反常的用藥劑量，當事老人曾主動提出疑問，尋求工作人員核實確認，卻未得到嚴謹專業(yè)的答復(fù)，簡單敷衍的回應(yīng)最終埋下安全隱患。醫(yī)療服務(wù)承載著群眾的健康期盼，用藥安全更是民生保障的底線工程。醫(yī)療機構(gòu)肩負主體責任，每一項操作、每一張?zhí)幏?、每一次核對，都容不得半點馬虎。絕不能讓專業(yè)履職的缺位，轉(zhuǎn)嫁為群眾的健康風(fēng)險，更不能讓制度規(guī)范的懸空，消耗醫(yī)患之間的信任根基。

　　筑牢用藥安全防線，不能止于事后道歉、個案問責、臨時整改，必須舉一反三、深挖根源、系統(tǒng)施治。一方面，要壓實崗位責任，細化處方開具、專業(yè)審核、發(fā)藥核對全流程閉環(huán)管理，把剛性規(guī)矩落到每個崗位、每個環(huán)節(jié)、每個人員。另一方面，應(yīng)強化技術(shù)賦能，用技術(shù)系統(tǒng)保障處方規(guī)范化和用藥安全，完善電子處方智能審核系統(tǒng)。目前，大中型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生都是通過電腦開具處方，但一些小診所仍是手寫處方。今后應(yīng)該全面推行電腦開具處方，并將每種藥品的用法用量等信息輸入電腦，設(shè)置藥品常規(guī)劑量硬性閾值，實現(xiàn)異常處方自動攔截、實時預(yù)警，從源頭堵住人為疏漏漏洞。

　　除此之外，還要壓實藥師把關(guān)職責?！夺t(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確規(guī)定，所有處方均應(yīng)當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)；藥師是處方審核工作的第一責任人；發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按有關(guān)規(guī)定報告。藥師要堅決落實不合理處方否決制度，讓專業(yè)守門人真正硬起來、嚴起來。當責任意識融入日常診療，制度約束真正落地，才能從根源減少人為疏漏。

　　醫(yī)療信任始于責任，診療安全系于細節(jié)。一次用藥失誤，教訓(xùn)極為深刻。唯有以零容忍態(tài)度抓實醫(yī)療安全，以全鏈條管理筑牢防控屏障，以常態(tài)化問責壓實崗位責任，讓各項管理制度落地生根、各個防護關(guān)口嚴密牢靠，方能持續(xù)夯實基層醫(yī)療服務(wù)根基，穩(wěn)穩(wěn)守護人民群眾身體健康與就醫(yī)安全感。

　　孔德淇

　　來源：北京青年報